邁爾健身私人教練會所

在開始書寫我自己對這個議題的看法前，我想先讚許這個話題帶來的兩個概念
第一，整個是否要依照傳統觀念在傷後冰敷的討論，就是最好實證醫學的體現，依照新的研究與證據不斷修正臨床使用的protocol，當大家都開始困惑過去的習慣是否正確，進而去探究真理與審視證據，這是最有價值的過程（別忘了冰敷在不久前也是很挑戰傳統的概念）。
第二， 這個議題某種程度也開始教育大眾發炎不見得如同大家想像的是個大惡魔，因為「發炎反應是組織癒合必要的過程」。

我們來進入正題，這次討論冰敷是好與壞背後的機制，就是環繞在冰敷可能會降低發炎反應，但若是發炎反應很重要，我們想用冰敷抑制它嗎？這樣不就反而減緩復原嗎？我就我學過與閱讀過的資料幫大家釐清這複雜的問題（由於部分資料是來自我的過去上課的講義，所以沒有文獻出處提供，如果大家真的想知道出處，我可以再寫信給Dr. Trowbridge）。

先複習一下在受傷後冰敷的功用與目的，主要是希望藉由降低組織溫度來
o 緩解疼痛 (進而降低muscle spasm)
o 降低組織與細胞代謝
o 降低局部血流
o 局部血管收縮並降低微血管的通通度以減少腫脹

那我們需要多少降溫到多少才會有上述的效果？
o 須降低5-7°C，開始有明顯的疼痛緩解
o 皮膚溫度降低至14.4°C，到達最好的止痛
o 皮膚溫度降低至13.9°C，開始減少局部血流
o 肌肉內（或受傷組織）溫度須將至5-15°C之間，是降低組織與細胞代謝較佳溫度範圍(C. M. Bleakley & Hopkins, 2010)

對冰敷的擔憂主要是來自於減少局部血流可能影響發炎反應，多數這類研究主要是動物實驗(Zhang, Pan, & Wang, 2014)，實驗中模擬的受傷機轉是crush類的軟組織傷害，因此實驗結果是否可以應用到人身上或是肌肉拉傷或韌帶扭傷等傷害並不清楚(Chris M Bleakley & Davison, 2010)，這也是討論應用性的研究中常點出的缺點。

姑且不談是否減少發炎反應，若目的是要達到上述效果需要降的或達到的溫度，我們真的可以利用冰敷將受傷的人體組織溫度降低到這個程度嗎？以目前的研究上來看(C. M. Bleakley & Hopkins, 2010)，答案是「不大可能」，若是我們看人體試驗的資料（參閱圖），20分鐘的冰敷頂多將肌肉表層（皮下脂肪下一公分）到接近20°C (Myrer, Myrer, Measom, Fellingham, & Evers, 2001)，而且這是在皮下脂肪只有一公分的受試者，若是皮下脂肪厚一點，或是受傷的是更深的組織，降溫的幅度會更小。

上述的資料給的訊息的臨床應用是，冰敷的影響力必須看受傷組織的深度而定，若是ATF扭傷，這個相對淺的組織可能就能夠真的降到我們想要（或不想要）的溫度，但是若是像ACL扭傷或是肌肉拉傷，以一般建議冰敷15-20分鐘，要降到需要擔心會降低發炎反應的可能性就相對較低。

那大家不免就會疑惑，冰敷不能降發炎，那我們幹嘛冰？

別忘了冰敷還能減輕疼痛，減輕疼痛相當重要，因為目前確定的概念是在受傷後及早開始活動可以幫助組織癒合，但若是疼痛難耐，又如何活動，所以有個之前也在平台上介紹的治療概念Cryokinetics (大家有興趣可以參考這本書Therapeutic modalities: the art and science)，例如如果腳踝扭傷，就先冰讓疼痛降低，然後做ROM exercise，以達到及早活動的目的，也藉由ankle pumping的肌肉收縮降低腫脹。

急性發炎期後就不能冰敷嗎？

No, 冰敷除了急性期外，也可能因為治療的需求而選擇冰敷，例如近年來研究也發現冰敷可以暫時性的減緩關節受傷後產生的關節性肌肉自主抑制(Arthrogenic muscle inhibition, AMI)，研究發現ACL重建手術術後（至少6個月），在肌力訓練前先冰敷膝關節，可以顯著提升肌力訓練的效果(Hart, Kuenze, Diduch, & Ingersoll, 2014)。

引用的原文章裡頭不清楚的點：

1. 原文章建議6小時後不建議冰敷，但是原文中沒有任何引用和依據，也並沒有說明是何種扭傷，扭傷的組織與嚴重程度為何，也沒有考量傷後六小內受過的治療處置、是否有在反覆刺激傷處等等重要訊息，這樣直接切出一的時間點並不恰當也不符合真實狀況。

2. 原文章裡頭引了NATA在2013年針對腳踝扭傷提出的Position Statement裡的建議(Kaminski et al., 2013)，認為NATA Position Statement提到冰敷對踝關節扭傷治療的效果證據力較差，所以是支持他反冰敷的論點，但這個推論不符合邏輯。

NATA Position Statement裡頭的原文是「Strong clinical evidence for advocating cryotherapy is limited」，中文翻譯是支持冷療的有力臨床證據目前是有限的，但是還沒有足夠的研究證實並不表示冰敷有顯著的傷害，只不過是目前的研究和臨床證據沒辦法確定是否有我們期待的效果，與原文作者認為的在六小時後冰敷會對組織癒合有負面影響概念不同。

“The NATA’s position statement in August 2013 on management of ankle sprains would support my anti-ice case. The researchers for the NATA position statements take years to critically appraising data to make conclusions. They comb over all the data and rate evidence from best “A” to worst “C”. In this particular position statement cryotherapy was overall a C rating for evidenc. The article says “Strong clinical evidence for advocating cryotherapy is limited”. The evidence that had the better ratings: functional rehabilitation, proprioception, balance, and range of motion (note: these are all tissue loading exercises)”
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總結：
扭傷後（或受傷後）冰敷是否會影響組織癒合，目前尚未有研究直接證明。而應用上，20分鐘的冰敷能夠達到比較顯著的效果大約只有減輕疼痛，由於溫度降得不夠低，所以降低淺層肌肉組織代謝的能力有限，若是受傷組織較深，降溫的效果會更差。
至於受傷後何時該停止冰敷，必須考量受傷的部位、組織、受傷的嚴重程度、受傷後的處置與當下的狀態來決定，使用單一時間劃分可能並不這麼合適。

希望經過上面的分析，可以回答到大家的問題（還是越搞越糊塗！！），再次重申我的結論是依據目前我看到的資料整理出的，但是學術研究瞬息萬變，實證醫學的概念就是臨床要依照研究時時更新，未來是否會有新的研究可以為我們回答上面的問題或推翻目前的概念也不無可能。

最後想提，冰敷本來就不是萬靈藥，也不需要太神話它的功效，在美國課堂上老師也說美國大概是用冰最瘋狂的國家，什麼治療最適合重點還是要看專業人士的評估和建議，看要解決的問題是什麼，對症下藥才是王道。

輕鬆一下來分享個趣味的發現，我細看了引用的原文裡頭的一段

“This is a controversial topic. My blog Why Ice and Anti-inflammatory Medication is NOT the Answer sparked a lot of debate. I had nearly 30,000 page hits per day for several weeks. I recently received a tweet from a peer (@AlanMRussell) who attended a presentation by Cindy Trowbridge from the University of Texas-Arlington refuting many of my comments. The debate continues, but given the evidence – or lack thereof – I stand by my thoughts that ice does not facilitate tissue healing.“

我看到這段就笑了，因為他提到的反對他論點的Cindy Trowbridge就是我在UTA讀碩班時教我Therapeutic interventions的老師Dr. T，Therapeutic interventions尤其是冷療是他的研究專長，去年Dr. T也有到台灣演講，想必應該許多人都一睹過她的風采，看來她的課我有得到一點她的戰鬥力～

剛考完試怎麼覺得好像又寫了一份作業！文章有點長，感謝大家的耐心閱讀，有什麼問題或想法都歡迎留言。

參考資料：
Bleakley, C. M., & Davison, G. W. (2010). Cryotherapy and inflammation: evidence beyond the cardinal signs. Physical Therapy Reviews, 15(6), 430–435. http://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000014
Bleakley, C. M., & Hopkins, J. T. (2010). Is it possible to achieve optimal levels of tissue cooling in cryotherapy? Physical Therapy Reviews, 15(4), 344–350. http://doi.org/10.1179/174328810X12786297204873
Hart, J. M., Kuenze, C. M., Diduch, D. R., & Ingersoll, C. D. (2014). Quadriceps muscle function after rehabilitation with cryotherapy in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Athletic Training, 49(6), 733–739. http://doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.39
Kaminski, T. W., Hertel, J., Amendola, N., Docherty, C. L., Dolan, M. G., Hopkins, J. T., … Richie, D. (2013). National athletic trainers’ association position statement: Conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. Journal of Athletic Training, 48(4), 528–545. http://doi.org/10.4085/1062-6050-48.4.02
Myrer, J. W., Myrer, K. A., Measom, G. J., Fellingham, G. W., & Evers, S. L. (2001). Muscle Temperature Is Affected by Overlying Adipose When Cryotherapy Is Administered. Journal of Athletic Training, 36(1), 32–36.
Zhang, J., Pan, T., & Wang, J. H.-C. (2014). Cryotherapy suppresses tendon inflammation in an animal model. Journal of Orthopaedic Translation, 2(2), 75–81. http://doi.org/10.1016/j.jot.2014.01.001